88-628 | UMWA Funds-皇冠搏彩中心

Opinion of Trustees
Resolution of Dispute
Case No. 88-628
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                       OPINION OF TRUSTEES
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In Re

Complainants: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 88-628 – December 4, 1992

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; Elliott A. Segal, Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室治疗福利的争议的事实和情况.

                         Background Facts

On the evening of July 25, 1991, 该雇员20岁的女儿被送往当地一家医院的急诊室，对过去两个小时的严重牙痛进行评估和治疗. 急诊室的医生诊断为牙齿脓肿，并给他开了止痛的杜冷丁和治恶心的非那根, both via intramuscular injection. 员工的女儿拿到了Percocet片剂带回家治疗疼痛，并被告知第二天早上去看她的私人牙医.

雇主否认急诊室费用及有关费用, 说明他们应该在牙科计划而不是医疗计划中被考虑. 雇主表示，由于雇员的女儿在访问时已年满20岁, 她将没有资格享受牙科保险的福利, which limits a dependent’s age to 19. 因此，雇主认为这两个计划的收费都不合格. 雇员要求受托人决定是否在7月25日对急诊室收费, 1991年将有资格作为雇主福利计划下应支付的医疗费用.

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Dispute

雇主是否需要为雇员提供福利
7月在急诊室对女儿的评估和治疗
25, 1991?

                       Positions of the Parties

雇员职位:7月25日发生的急诊室费用，雇主须提供补偿, 1991, 因为急诊后48小时内出现了急性症状.

雇主立场:雇主不需要为7月25日因雇员女儿的评估和治疗而产生的急诊室费用提供补贴, 1991, because the charges are dental in nature, 而且女儿已经超过了牙科保险的年龄限制.

                       Pertinent Provisions

Article II D. (2)雇主福利计划的相关部分规定:

D. Eligible Dependents

        第三条规定的健康津贴应提供给
    the following members of the family of any Employee,
    领取养恤金者或领取健康福利的残疾雇员
    pursuant to paragraphs A, B, or C of this Article II:

(2)合资格雇员或领取退休金者未满22岁的未婚受养子女;

For purposes of this paragraph D, 一个人应被视为依赖于合格的雇员, Pensioner or spouse if such Employee, 养恤金领取者或配偶定期向这类人提供一半以上的支助.

Article III. A. 雇主福利计划(2)(a)规定:(2)门诊医院福利

(a) Emergency Medical and Accident Cases

                 Benefits are provided for a Beneficiary who
             receives emergency medical treatment or medical

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treatment of an injury as the result of an accident, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

Discussion

Article II. D. (2)雇主福利计划为未满22岁的未婚受养子女提供福利. Under Article III. A. (2)(a) of the Plan, 如果在出现急性医疗症状后48小时内进行紧急医疗，则提供医疗补助.

A 皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了档案，确定该治疗不完全属于牙科性质，因为该服务是由医生提供的，用于治疗急症, severe pain. 疼痛严重到需要用肌内麻醉注射治疗, 还有病人带回家的强麻醉止痛药. 顾问还说，他认为这种治疗在医学上是适当的, 特别是因为它是在晚上提供的，当时没有替代医疗或牙科护理.

In ROD 88-409 (copy enclosed herein), 受托人的结论是，根据雇主福利计划提供的福利可适用于在急诊室治疗因牙齿脓肿引起的疼痛和感染. In this case, also, 受托人认为，所提供的护理是医疗性质的，所提供的服务符合计划对紧急医疗的要求.

In this case, the Employer has also raised the issue that, due to the diagnosis, 费用应考虑在牙科计划，而不是医疗计划. 由于牙科福利是根据1988年全国烟煤工资协议第XX条A款规定的，受托人有权解决仅涉及第XX条规定的福利的争议, 受托人不得处理任何有关牙科计划福利的争议, (See RODs 84-564 and 84-447).

                           Opinion of the Trustees

雇主必须为雇员的女儿7月25日在急诊室的评估和治疗提供津贴, 1991.

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